Vinst i vården

Mikael Nestius Dagens Medicins chefredaktör skriver i sin ledare om vinster för vårdföretag, att om skattepengarna går till att bygga vägar är ingen moraliskt indignerad över att byggföretagens vinster skulle kunnat användas till att bygga fler vägar.

Jo, Mikael. Jag är det, när det bildas karteller, som hände för något år sedan, och då bolagen kunde tillskansa sig höga vinster. Jag tror att Du också blev moraliskt indignerad då. Om man kan undvika karteller, skulle jag tro att byggmarknaden är mer utvecklad och har bättre konkurrens än den som för närvarande gäller på den relativt omogna vårdmarknaden.

Det är dessutom lättare att skriva en kravspecifikation för en väg eller ett hus.  Det är väsentligen tekniska specifikationer som kan mätas och kontrolleras innan man betalar så att man får vad man har beställt. Jodå, såklart jag vet att det fuskas i byggbranschen och att det många gånger finns dolda fel som inte upptäcks förrän det är för sent, men jämfört med att köpa vård är det ändå betydligt lättare att försäkra sig om att man får det man beställt.

Hur går det då till när man skall köpa vård? Vad innehåller kravspecifikationen? Kanske är det tekniska uppgifter om att man skall erbjuda vård åt x antal äldre personer som skall få ha eget rum men y m² rumsyta var. Det skall finna tillgång till sjuksköterska och maten skall ha viss kvalité. Men hur många mjuka värden kan man specificera? När ett privat bolag tar över ett äldreboende och driver det med 80% av den personalstyrka som det offentliga ansåg sig behöva, kan man ju hoppas på smarta schemalösningar eller vad det kan vara, men jag är ganska säker på att de gamla kommer att märka skillnad i hur ofta man möter någon ur personalen. Hur ser nu mätverktyget ut och finns det något mätetal i kravspecifikationen att jämföra med? Skulle man uppenbart finna att företaget misskött sig så kan man visserligen utdela vite, men skadan är ju redan skedd. De äldre har lidit skada och det kan inte kompenseras. Dessutom måste det till rejält allvarliga brister innan vite utdelas eller att kontrakt bryts. I glappet mellan förväntad och svårspecificerad vårdkvalité och misskötsel som kan uppfattas som kontraktsbrott, finns ett spelrum som kan utnyttjas av vårdbolaget för att öka sin vinst och det är surt att veta att den vinsten faktiskt skulle behövas för att utveckla verksamheten och inte rinna in hos vårdbolagens finansiärer.

Jag menar att jämförelsen mellan vägbyggen och vård haltar betydligt. När offentliga medel används för upphandling av tjänster från privata företag, bör det gälla uppgifter som kan specificeras så tydligt att det inte råder någon tvekan att man får vad man beställt, helst redan vid leveransen, och att upphandlingen sker på en marknad med väl fungerande konkurrens. Dessa villkor kan gälla för ett bygge men knappast vid inköp av vårdtjänster.

Tyvärr har vi en del vittnesbörd om att offentlig verksamhet inte alltid sköts så bra som man skulle önska och att missförhållande har uppdagats. Det är möjligt att olika driftsformer kan ge upphov till nya och bättre arbetssätt, som alla inblandade aktörer kan ha glädje av. Frågan är ju då vad som skall vara incitamentet för att driva en alternativ driftsform. Om vinst skall vara drivkraft, måste vinstmarginalerna stå i proportion till den ekonomiska risken. Höga vinster skulle alltså motsvara att man gör högrisksatsningar. Det finns emellertid inga skäl till att vård skall bedrivas som spekulativa högriskprojekt. Vårdbehovet är väl beskrivet och det går att planera verksamheten utan att behöva göra spekulativa satsningar. Om man investerar kapital är det förstås rimligt att man får viss ränta på kapitalet, men så vitt jag förstår är det helt andra nivåer på vinster som plockas hem av de stora bolagen. Sedan finns det säkert andra incitament än vinst för att driva vård i en alternativ driftsform.

Ett exempel på effekten av utveckling som sker med hjälp av spekulationsekonomi är utvecklingen av läkemedel. När forskare har en lovande idé, som kan bli ett läkemedel till gagn för patienter med en viss sjukdom, måste de ut på riskkapitalmarknaden och söka finansiering. Detta leder till att vi får dyra läkemedel (riskapitalbolagen skall ju ha en rejäl slant tillbaka) och att endast läkemedel som kan ge ekonomisk lönsamhet utvecklas över huvud taget. Därför har vi många lovande forskningsresultat som aldrig blir läkemedel därför att de hjälper för få personer, alternativt blir läkemedlen så dyra att de spräcker sjukvårdens budgetar. Denna typ av driftsform för vård är det nog ingen som vill ha, men det gäller att dra upp rågången på betryggande avstånd. Borgerliga politiker leker lite väl lättsinnigt med alternativen och som vanligt är det vänstern som får förklara hur marknaden fungerar. De borgerliga litar blint på den osynliga handen som ser till att tillgång och efterfrågan balanserar och att konkurrensen optimerar vinstmarginalerna. Det är förvånande naivt.