Nu har Carema hamnat i mediaderev. Det är problem både med vården och med osnygg skatteplanering. Alliansen försöker nu få det till att det handlar just om Carema. Inte om privat vård i allmänhet. Detta gäller också Caremas konkurrenter som är rädda för att dras med i smutsen och tycker därför att Carema skall uteslutas ur deras branschorganisation.
Vänsterpartiet å andra sidan vill förstås framhålla att det är just vinstintresset i vården som leder till vårdskandalerna och den avancerade skatteplaneringen förvånar förstår ingen på vänsterkanten. Det är ju vänstern som förstår hur kapitalismen fungerar. Från högerhåll är man vanligtvis naiv och tror blint på osynliga händer som balanserar tillgång och efterfrågan så att priser blir optimala och befolkningen får de vill ha och behöver till efterfrågad kvalité.
Socialdemokraterna har det svårt i den här debatten. De har ju kongressbeslut på att man skall acceptera vinst i vårdföretag. Samtidigt vill de ju naturligtvis utnyttja läget för att angripa den nu defensiva regeringen. Men man vet inte riktigt hur argumenten skall formuleras. Vinst – ja, men hur skall man stävja att vinstintresset går ut över kvalitén i vården? Det är synd att socialdemokraterna har schabblat så med idologin att man inte kan utnyttja det här guldläget till att trycka tillbaka regeringens ideologibaserade privatiseringar.
Nu är det kanske varken högern eller vänsterns som sitter inne men sanningen i debatten. Dessutom väljer ju nu alliansen att gå till angrepp, snarare än att låta sig kritiseras, när Maria Larsson säger att hon vill undersöka kvalitén, både i den privata och den offentliga verksamheten, jämfört med, menar hon, vänstern som bara tycks vilja undersöka problemen i den privata vården. Men det krävs en noggrannare analys än den som är möjlig att föra i mediabruset om man skall kunna hitta rätt. Jag försöker här analysera problemet lite djupare i följande punkter:
- Vården utförs både i privat och i offentlig regi av anställd personal. Denna personal har inte något vinstintresse, men kan vara bättre eller sämre i sin yrkesutövning. Den kan naturligt vis också ges bättre eller sämre förutsättningar för att kunna utföra sitt arbete.
- Problem med kvalité kan uppstå både i offentlig och privat vård. Skillnaden är, att i offentlig vård kan problemen åtgärdas direkt genom ingripande från kommunens ledning. Uppstår problem med privat driven verksamhet blir det en diskussion med företaget om vad kontraktet innehåller och vad åtagandet gäller. Kommunen kan inte själv direkt påverka verksamheten utan tvingas förhandla om detta med företaget. Det kan bli en utdragen process och det är inte givet att man kan enas.
- Offentlig verksamhet och rimligen även privat verksamhet styrs utifrån en budget. Det är ju våra politiker som ansvarar för att budgeten är tillräcklig när det gäller den offentliga vården. När det gäller privat vård lägger förstås vårdföretaget en budget, som är baserad på det bud som man har lagt och det åtagande man har skrivit kontrakt om. Givetvis omfattar denna budget både kostnader för uppdraget och utrymme för en förväntad vinst. Men även i det fallet kan man inte befria politikerna från ansvar. Man måste trots allt bedöma rimligheten i ett bud, och inte bara ta lägstbjudande. Det offentliga har ju god erfarenhet av att själva bedriva vård och borde kunna göra en rimligt bra bedömning av vad vården kostar. Politiker har helt enkelt ett ansvar att anslå tillräcklig med pengar för att det skall vara möjligt att ge en viss given vårkvalité. Vinsten blir förstås då en svårbedömd parameter.
- I den offentliga verksamheten är man nöjd om man inte överskrider budgeten. Tyvärr är det också så, att systemet ger incitament till att nå upp med kostnaderna till budgettaket, för at inte automatiskt få mindre resurser nästa budgetår. Politikerna sätter därför press på den offentliga verksamheten, genom att ständigt införa nya sparbeting och på detta sätt vill man skapa incitament till effektiviseringar. En chef som vill avancera eller behålla jobbet i en offentlig organisation måste visa att han eller hon kan hålla budgeten inklusive sparbetinget. När sparbetinget skall uppfyllas finns naturligtvis risk för att beslut tas som kan gå ut över vårdkvalitén, på samma sätt som när ett privat företag skall skapa utrymme för vinst. Situationen är alltså snarlik i det privata, där ägaren för en viss vårdinrättning försöker att sätta budgeten så snålt som möjligt så att man tvingas effektivisera arbetet maximalt för att hålla budgeten. Ett lågt anbud och krav på vinst kan naturligtvis innebära en effektivisering som ökar chanstagandet (om inget speciellt händer kanske vi klarar oss med en personal mindre på natten t ex) och tullar på kvalitén. Om chefen håller budgeten är detta givetvis gynnsamt för den lokale chefen och ger möjlighet till avancemang och kanske bättre lön. Nu har man dock gått ett steg längre och fört in bonusprogram till chefer lång ner i verksamheten, som ger direkt personlig ekonomisk utdelning vid ökad vinst, dvs inte bara att man håller budgeten utan också utför verksamheten med plussiffror jämfört med budget. Detta ger ytterligare incitament till att töja på mjuka kvalitetsparametrar för att öka vinsten och därmed omedelbart personlig vinst.
- När kommunen upphandlar privat vård förväntas den bli billigare än den offentliga. Detta är i vart fall ett av huvudskälen till privatisering. I Lund sägs det att Carema lade ett bud på äldrevården som låg tio procent under kommunens kostnader för samma verksamhet. Äldrevård är personalintensiv och det är inte lätt att trolla. Det handlar alltså om att reducera kostnader med tio procent och att dessutom ge utrymme för vinst. Det går inte att göra utan personalreduktion (MAS:en i Lomma konstaterar i SDS att det är för få händer i den privata vården). Personalen förväntar sig ju dessutom bättre löneutveckling i det privata jämfört med det offentliga. Frågan är förstås, hur mycket personal det behövs egentligen? Det beror å sin sida på vilken kvalité på vården vi förväntar oss. Det är klart att det går att få privata vårdbolag att leverera äldrevård med spa-kvalité, men det blir förstås till en annan kostnad. Om kostnaden för äldrevården hela tiden skall minimeras och kvalitétsparametrarna som skall användas för att mäta vården med är vaga och töjbara, så kommer äldrevården att hela tiden ligga på gränsen till vad som inte kan accepteras.
Dagens upphandlingsmetoder ger ju inte utrymme till att konkurrera med kvalité. Utgångspunkten idag är att kommunen specificerar en kvalitetsnivå som sedan vårbolagen i en upphandling konkurrerar om att kunna ge till lägsta möjliga pris. Om man istället vänder på kuttingen och säger att äldrevården i offentlig regi får kosta en viss summa pengar. Då kan man sedan låta vårdbolagen konkurrera om vilken kvalitetsnivå på vården de skulle kunna erbjuda för det priset. Om man tvingas konkurrera med hur bra kvalité de kan erbjuda skulle vi få till en utveckling av kvalitén vården istället för som nu minimering av kvalitén, då man måste reducera resurserna så mycket det går och minska verksamhetens kostnader och för att kunna ge lägsta möjliga bud på verksamheten. Problemet kvarstår förstås att kunna monitorera och följa upp att en viss kvalitetsnivå verkligen levereras.
